Transparencia en la cobertura

Bienvenido a Sidecar Health, un plan de salud diseñado para ser transparente. Nos complace que nos haya elegido y queremos que comprenda las ideas, palabras y documentos que puede leer cuando utilice este producto. Nuestro enfoque innovador en materia de seguros de salud tiene como objetivo permitirle tomar decisiones sobre su atención médica sin restricciones de red y estar completamente informado sobre los beneficios que paga este plan. En los siguientes párrafos, Sidecar Health y sus afiliados se denominan “Nosotros” y Nuestros miembros y sus dependientes inscritos se denominan “Usted”.

Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

Sidecar Health no utiliza una red de proveedores. Los planes de Sidecar Health no utilizan una red de proveedores preferidos o contratados. Puede recibir servicios médicos y medicamentos recetados de cualquier proveedor autorizado, incluida cualquier farmacia o proveedor de atención médica.

El plan paga un Monto de Beneficio por cada servicio cubierto. Este plan pagará el "Monto del beneficio" por cada servicio cubierto. Hasta que alcance su deducible, el Monto del beneficio por cada servicio cubierto se aplica a su deducible. No hay deducible para atención preventiva. Una vez que alcance su deducible, el plan le pagará el Monto del beneficio por cada servicio cubierto. El Monto del beneficio será el mismo para cualquier proveedor, independientemente de lo que cobre el proveedor.

Puede ver el Monto del Beneficio para cada servicio cubierto. Puede ver el Monto del Beneficio para cada servicio cubierto en nuestro sitio web.

Usted es responsable de la diferencia entre el Monto del Beneficio y el cargo del proveedor. Usted es responsable de cualquier monto cobrado por un proveedor que exceda el Monto del beneficio. El plan paga el Monto del beneficio incluso si excede el cargo del proveedor. Puede utilizar la herramienta de cálculo de costos para ver el monto del beneficio de cada medicamento recetado o servicio de atención médica y ver cuánto le han cobrado los proveedores a otros miembros de Sidecar Health por dicha atención. Se recomienda que llame a los proveedores antes de solicitar servicios. Puede preguntarle al proveedor cuál es el precio en efectivo de la atención. Los proveedores pueden facturarle si cobran un monto mayor que el Monto del beneficio. Nosotros pagamos el Monto del beneficio.

Presentación de reclamos del afiliado

Usted es responsable de presentar un reclamo a Sidecar Health, incluido el aviso del reclamo y la prueba de pérdida. Un reclamo es una solicitud para que Sidecar Health le pague los Montos de Beneficios porque usted incurrió en costos (o una “pérdida”) por los servicios cubiertos que se le brindaron. Puede notificar a Sidecar Health sobre este costo o pérdida utilizando su Tarjeta de Beneficios. Independientemente de si utiliza o no la Tarjeta de Beneficios para notificar el reclamo, debe presentarnos una prueba de pérdida (a veces denominada prueba de reclamo) dentro de los plazos que se especifican a continuación. No es necesario que utilice un formulario de reclamación específico para demostrar la pérdida. En cambio, la prueba de la pérdida se demuestra mediante el envío de una factura médica. Una factura médica es la factura o documento completamente detallado que le proporciona un proveedor después de recibir los servicios cubiertos. La factura médica debe incluir toda la siguiente información:

los códigos CPT para el(los) servicio(s);
el motivo del servicio(s) (incluidos todos los códigos de diagnóstico ICD-10);
el importe cobrado por dicho(s) servicio(s);
el nombre del proveedor y el número de Identificador Nacional del Proveedor (NPI);
el nombre del paciente; y
la(s) fecha(s) del servicio.

Puede cargar una imagen de la factura médica a través del Portal de Salud Sidecar. Alternativamente, puede enviarnos la factura médica por correo a esta dirección: Compañía de seguros médicos Sidecar 440 N Barranca Ave #7028 Covina, CA 91723 Si tiene preguntas sobre el proceso de envío de reclamos, puede llamar a nuestro equipo de Atención al Miembro al 1-877-653-6440. Sidecar Health le emitirá una tarjeta de beneficios. Le emitiremos una tarjeta de beneficios a usted y a cada persona cubierta por su plan. La tarjeta de beneficios estará vinculada a una tarjeta de crédito, tarjeta de débito u otra cuenta de su elección (su “cuenta personal”).

Puedes optar por utilizar la Tarjeta de Beneficios, pero no es obligatorio. Si utiliza la Tarjeta de Beneficios para pagar los servicios cubiertos antes de haber alcanzado el deducible de su plan, la Tarjeta de Beneficios retirará fondos de su Cuenta Personal para pagar el monto cobrado por el proveedor (el “Monto de Deslizamiento”). Si su Cuenta Personal no contiene fondos suficientes para pagar el Monto de Deslizamiento, se rechazará el cargo. La tarjeta de beneficios tiene un límite de deslizamiento, que es el monto máximo en dólares que se puede cargar a la tarjeta de beneficios sin obtener una aprobación previa del monto de deslizamiento. El programa de beneficios en los documentos de su plan muestra el límite de deslizamiento. Cada servicio cubierto tiene un Monto de beneficio. Trataremos cada cargo a la Tarjeta de beneficios como un “Beneficio estimado” por el servicio. Usted es responsable de enviarnos la Factura médica. Después de que recibamos la Factura médica y juzguemos el reclamo, determinaremos el Monto del beneficio. Independientemente del monto de la transferencia, hasta que haya alcanzado su deducible, se aplicará a su deducible el 100 % del monto del beneficio por el servicio cubierto. Los cargos por atención preventiva no se aplicarán a su deducible. Una vez que se haya alcanzado el deducible, el plan pagará el 100 % del monto de la tarjeta de crédito, hasta el límite de la tarjeta de crédito, por los servicios cubiertos cargados a la tarjeta de beneficios. Le facturaremos el saldo si el monto de la tarjeta de crédito es mayor que el monto del beneficio adjudicado. No estamos obligados a pagar ningún monto que exceda el monto del beneficio. Si el monto de la tarjeta de crédito es menor que el monto del beneficio, depositaremos el saldo en su cuenta Sidecar Health.

Puedes elegir no utilizar la Tarjeta de Beneficios. No es necesario que utilice la tarjeta de beneficios para pagar los servicios cubiertos. Puede pagar los servicios que reciba con cualquier método de pago que prefiera. Usted es responsable de enviarnos la factura médica y nosotros resolveremos el reclamo. Sujeto a cualquier deducible, depositaremos el monto del beneficio en su cuenta de Sidecar Health.

Usted es responsable de notificarnos el reclamo. Debemos recibir la notificación de la reclamación (pérdida) dentro de los 30 días a partir de la fecha del servicio cubierto o tan pronto como sea razonablemente posible. La notificación se realiza por usted o en su nombre a nosotros (1) utilizando la Tarjeta de beneficios; (2) enviando una reclamación en el Portal de salud Sidecar; o (3) enviándonos una reclamación por escrito, como se establece a continuación. Si se utiliza la Tarjeta de Beneficios, se considerará que se ha realizado el aviso de reclamo cuando se inicie una transacción electrónica por un servicio cubierto mediante el uso de la Tarjeta de Beneficios. Alternativamente, puede proporcionarnos un aviso de reclamo a través del Portal de Salud Sidecar cargándonos una foto de la factura médica. Por último, puede notificarnos su reclamación enviándonos por correo una copia de la factura médica. Puede enviar la factura médica a: Compañía de seguros médicos Sidecar 440 N Barranca Ave #7028 Covina, CA 91723 Puede optar por dar aviso de reclamo de una manera diferente de un reclamo a otro. Si un aviso de reclamo no está acompañado de una factura médica, deberá enviarnos una factura médica dentro de los 90 días a partir de la fecha de la pérdida. El uso de la tarjeta de beneficios nos notifica que una persona cubierta por el plan realizará un reclamo de beneficios, pero esto no es lo mismo que presentar un reclamo real. Debe proporcionarnos una prueba de la pérdida dentro de los 90 días a partir de la fecha del servicio cubierto.

Debe enviarnos una factura médica. Debe proporcionarnos una prueba escrita de la pérdida dentro de los 90 días a partir de la fecha del servicio cubierto o tan pronto como sea razonablemente posible. No se aceptarán pruebas de pérdida presentadas con más de un año de retraso, a menos que no tuviera capacidad legal en ese año. La prueba de pérdida se nos puede entregar (i) cargando una fotografía de la factura médica a través del Portal de salud Sidecar o (ii) enviándonos su factura médica por correo a la dirección indicada anteriormente. Si tiene preguntas sobre el proceso de envío de reclamos, puede llamar a nuestro equipo de Atención al Miembro al 1-877-653-6440.

Puede utilizar los fondos de su cuenta de Sidecar Health como desee. Los fondos en su cuenta de salud Sidecar pueden usarse para cubrir gastos médicos, pagar primas futuras o recibirse como pago directo a usted en forma de cheque.

Si utiliza la Tarjeta de Beneficios y el Monto Deslizado excede el Monto del Beneficio, Usted nos deberá la diferencia. Si utiliza la Tarjeta de Beneficios y el Monto de Deslizamiento que Nosotros pagamos excede el Monto de Beneficio para el servicio cubierto correspondiente, entonces le facturaremos el saldo. Puede reembolsarnos dicha diferencia ya sea enviando un pago electrónico a través del Portal de Salud Sidecar o enviándonos un cheque por correo. Si no nos reembolsa dentro de los 30 días a partir de la fecha en la que le notifiquemos el monto del reembolso a través del Portal de Salud Sidecar, podemos suspender su uso de la Tarjeta de Beneficios. Además, el fraude o la tergiversación intencional de un hecho material por parte de Usted en un intento de obtener beneficios o cobertura al usar la Tarjeta de Beneficios se considerará fraude en la inducción de Su relación contractual con Nosotros y dará lugar a la terminación de la cobertura para Usted sujeto a un aviso por escrito con 31 días de anticipación por parte Nuestra. Para la terminación de la cobertura con efecto retroactivo, se le proporcionará un aviso por escrito con 31 días de anticipación. Esta decisión puede apelarse a través del proceso de Quejas.

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

En general, el pago de cada mes de cobertura vence el primer día de ese mes. Después de realizar el primer pago de la prima, si no realiza el pago de la prima antes de la fecha de vencimiento, se le concederá un período de gracia. Un período de gracia es un período de tiempo designado inmediatamente después de la fecha de vencimiento de su prima mensual durante el cual usted tiene la oportunidad de pagar su factura morosa sin perder sus beneficios de atención médica. Si paga su prima durante el período de gracia, la cobertura seguirá vigente. Si no paga su prima durante el período de gracia, la cobertura finalizará como se explica a continuación. Período de gracia estándar Después de realizar el primer pago de la prima, hay un período de gracia de 30 días durante el cual puede realizar el pago de la prima vencida si no paga la prima antes de la fecha de vencimiento. Durante el período de gracia, su cobertura de atención médica permanece vigente. Si no paga la prima antes del final del período de gracia, su cobertura se cancelará después del último día del período de gracia y se dará por terminada a partir del día siguiente al último día de cobertura pagada. Usted será responsable de cualquier gasto en el que incurra durante el período de gracia y se le facturarán los gastos que paguemos durante ese tiempo si no realiza el pago de la prima vencida. La falta de pago oportuno de las primas no constituye un evento especial de inscripción abierta para una cobertura posterior bajo el plan. Si su cobertura se termina por no pagar su prima y usted solicita su restablecimiento, todas las primas vencidas y actuales deben pagarse en su totalidad para poder restablecerse.

Denegaciones retroactivas

Si se determina que ya no es elegible para la cobertura de Sidecar Health, es posible que se “revoque” un reclamo (se procese nuevamente y se deniegue retroactivamente, incluso después de que se haya pagado), lo que significa que usted se vuelve completamente responsable del pago al proveedor. En la mayoría de los casos, puede evitar un rechazo retroactivo pagando sus primas a tiempo y notificándonos de inmediato a nosotros o (si corresponde) a su mercado sobre los cambios en su estado de elegibilidad.

Recuperación de pagos en exceso por su parte

Si cree que le hemos facturado de más su prima o hemos cometido cualquier otro error en la facturación o el pago, comuníquese con nosotros al 1-877-653-6440.

Necesidad médica y autorización previa y responsabilidades del afiliado

Dependemos de la necesidad médica. Pagamos las reclamaciones de acuerdo con los documentos del plan, incluso si los servicios que recibió fueron médicamente necesarios. Determinaremos la necesidad médica al recibir su factura médica por un servicio cubierto. En algunos casos, podemos requerir sus registros médicos para determinar la necesidad médica. El hecho de que un proveedor pueda prescribir, ordenar, recomendar o aprobar un servicio, tratamiento o suministro no lo convierte en médicamente necesario ni en un servicio cubierto y no garantiza el pago de un monto de beneficio. Si utiliza su tarjeta de beneficios antes de enviarnos una factura médica, determinaremos la necesidad médica del servicio cubierto al recibirla y le informaremos si determinamos que el servicio no era médicamente necesario. En tal caso, rechazaremos el reclamo y usted tendrá derecho a apelar nuestra determinación.

No utilizamos autorización previa. Nuestros planes no requieren autorización previa para ningún servicio cubierto.

Requerimos aprobación previa para ciertas transacciones con Tarjeta de Beneficios. La Tarjeta de Beneficios se puede utilizar para pagar servicios cubiertos en el punto de servicio o en el punto de atención, hasta el límite de deslizamiento. Para utilizar la Tarjeta de Beneficios para pagar un servicio cubierto que exceda el Límite de Deslizamiento, debe obtener nuestra aprobación previa para dicha transacción. Para solicitar una aprobación previa, envíenos una factura previa del proveedor u otra evidencia que sea equivalente a una Factura Médica. Para obtener una aprobación previa para usar la tarjeta de beneficios para pagar un servicio cubierto que exceda el límite de deslizamiento, comuníquese con nosotros por teléfono al 1-877-653-6440. El límite de deslizamiento se indica en el programa de beneficios de su plan.

La preaprobación del uso de la Tarjeta de Beneficios no garantiza los beneficios. Nuestra aprobación previa para usar la Tarjeta de Beneficios por un monto que exceda el Límite de Deslizamiento no garantiza ni el pago de los beneficios ni el monto de los mismos. La elegibilidad y el pago de los beneficios están sujetos a todos los términos y condiciones de la Póliza.

Plazos de excepción de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Este plan no utiliza un formulario de medicamentos recetados. Para ver el monto del beneficio de un medicamento recetado aprobado por la FDA en particular, puede visitar nuestro sitio web.

Explicación de beneficios (EOB)

Una Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es una declaración que le enviaremos después de que hayamos adjudicado su reclamo. La EOB no es una factura. En cambio, la EOB explica el Monto del Beneficio que debe pagar el plan por cada servicio cubierto que reciba y cualquier responsabilidad financiera que tenga (que pueda deberle a Nosotros). La EOB también le proporciona información sobre sus derechos de apelación si no está de acuerdo con la forma en que procesamos el(los) reclamo(s).

Coordinación de Beneficios (COBs)

Si está inscrito en más de un plan de seguro médico, esos planes trabajan juntos a través de un proceso llamado “coordinación de beneficios” para garantizar que aproveche al máximo su cobertura. Un plan se designa como su plan principal y paga sus reclamos de acuerdo con sus reglas, su plan secundario luego paga el costo restante de acuerdo con sus reglas, y así sucesivamente. Este proceso evita la duplicación de pagos en sus planes.